Norma Operacional Básica do SUS 01/96
Introdução:
Os ideais históricos de civilidade, no âmbito da saúde, consolidados na Constituição de 1988, concretizam-se, na vivência cotidiana do povo brasileiro, por intermédio de um crescente entendimento e incorporação de seus princípios ideológicos e doutrinários, como, também pelo exercício de seus princípios organizacionais.
Várias
iniciativas institucionais, legais e comunitárias foram criando as condições de
viabilização plena do direito á saúde. Destacam-se, neste sentido, no âmbito
jurídico institucional, as chamadas Leis Orgânicas da Saúde ( N°. 8.080/90 e
8.142/90), o Decreto n°. 99.438/90 e as Normas Operacional Básicas ( NOB),
editadas em 1991 e 1993.
Com a Lei n°. 8.080/90, fica regulamentado o Sistema
Único de Saúde – SUS, estabelecido pela Constituição Federal de 1988, que
agrega todos os serviços estatais- das esferas federal, estadual e municipal- e
os serviços privados ( desde que contratados ou conveniados ) e que é
responsabilizado, ainda que sem exclusividade, pela concretização dos
princípios constitucionais.
Normas Operacionais
Básicas, por sua vez, a partir da avaliação do estágio de implantação
e desempenho do SUS, se voltam, mais direta e imediatamente, para a definição
de estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade deste Sistema.
Objetivo
A presente
Norma Operacional Básica tem por finalidade primordial promover e consolidar o
pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da
função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30, incisos V e
VII, e Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição Federal),
com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito
Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS.
Isso implica
aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do
Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato
pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das
exigências de intervenções saneadoras em seu território.
A atenção à saúde, que encerra todo o conjunto de ações
levadas a efeito pelo SUS, em todos os níveis de governo, compreende três
grandes campos, a saber:
da assistência: em que
as atividades são dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, e que é
prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços,
especialmente no domiciliar;
das intervenções
ambientais: incluindo as relações e as condições sanitárias nos
ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a
operação de sistemas de saneamento ambiental;
das políticas
externas ao setor saúde: que interferem nos determinantes sociais do processo
saúde-doença das coletividades, como emprego, à habitação, à educação, ao lazer
e à disponibilidade e qualidade dos alimentos.
A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde,
no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos,
voltado ao atendimento integral de sua
própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas
abrangências estadual e nacional.
Isso significa
dizer que, independentemente da gerência dos estabelecimentos prestadores de
serviços ser estatal ou privada, a gestão de todo o sistema municipal é,
necessariamente, da competência do poder público e exclusiva desta esfera de
governo.
Assim, nesta
NOB gerência é conceituada como sendo a administração de uma unidade ou órgão
de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.).
A operacionalização das condições de gestão, propostas por
esta NOB, considera e valoriza os vários estágios já alcançados pelos estados e
pelos municípios, na construção de uma gestão plena.
Já a
redefinição dos papéis dos gestores estadual e federal, consoante a finalidade
desta Norma Operacional, é, portanto, fundamental para que possam exercer as
suas competências específicas de gestão e prestar a devida cooperação técnica e
financeira aos municípios.
Para a viabilização desses propósitos integradores e
harmonizadores, são criados os fóruns de negociação:
Comissão Intergestores
Tripartite (CIT): gestores municipal,
estadual e federal;
Comissão Intergestores Bipartite (CIB):
gestores estadual e municipal;
Nas CIB e CIT
são apreciadas as composições dos sistemas municipais de saúde, e pactuados os
tetos financeiros possíveis dentro das disponibilidades orçamentárias
conjunturais oriundos dos recursos das três esferas de governo.
O primeiro desses papéis é exercer a gestão do SUS, no
âmbito estadual.
O segundo
papel é promover as condições e incentivar o poder municipal para que assuma a
gestão da atenção a saúde de seus municípios.
O terceiro
é assumir, em caráter transitório a gestão da atenção à saúde daquelas
populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta
responsabilidade.
Finalmente, o
quarto, o mais importante e permanente papel do estado é ser o promotor da
harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais,
compondo, assim, o SUS Estadual.
informação
informatizada;
financiamento;
programação,
acompanhamento, controle e avaliação;
apropriação
de custos e avaliação econômica;
desenvolvimento
de recursos humanos;
desenvolvimento
e apropriação de ciência e tecnologias;
comunicação
social e educação em saúde.
No que respeita ao gestor federal, são identificados quatro
papéis básicos, quais sejam:
exercer a
gestão do SUS, no âmbito nacional;
promover as condições e incentivar o gestor estadual com
vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual;
fomentar a harmonização, a integração e a modernização
dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS-Nacional;
exercer as funções de normalização e de coordenação no
que se refere à gestão nacional do SUS.
O processo de articulação entre os gestores, nos
diferentes níveis do Sistema, ocorre, preferencialmente, em dois colegiados de
negociação: a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e a
Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS
visa, fundamentalmente, atingir a dois propósitos essenciais à concretização
dos ideais constitucionais e, portanto, do direito à saúde, que são:
a) a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos
sociais e o SUS; e
b) a criação de condições elementares e fundamentais
para a eficiência e a eficácia gerenciais, com qualidade.
O segundo propósito é factível, na medida em que estão
perfeitamente identificados os elementos críticos essenciais a uma gestão
eficiente e a uma produção eficaz, a saber:
a) a
clientela que, direta e imediatamente, usufrui dos serviços;
b) o
conjunto organizado dos estabelecimentos produtores desses serviços;
c) a programação pactuada, com a correspondente orçamentação participativa.
O novo modelo de atenção deve perseguir a construção da
ética do coletivo que incorpora e transcende a ética do individual. Dessa forma
é incentivada a associação dos enfoques clínico e epidemiológico. Isso exige,
seguramente, de um lado, a transformação na relação entre o usuário e os
agentes do sistema de saúde (restabelecendo o vínculo entre quem presta o
serviço e quem o recebe) e, de outro, a intervenção ambiental, para que sejam
modificados fatores determinantes da situação de saúde.
Nessa nova
relação, a pessoa é estimulada a ser agente da sua própria saúde e da saúde da comunidade que integra.
O financiamento do SUS é de responsabilidade das três
esferas de governo e cada uma deve assegurar o aporte regular de recursos, ao
respectivo fundo de saúde. Conforme determina o Artigo
194 da Constituição Federal, a Saúde integra a Seguridade Social, juntamente
com a Previdência e a Assistência Social.
Já o Artigo
195 determina que a Seguridade Social será financiada com recursos provenientes
dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e
de Contribuições Sociais.
a própria saúde e da saúde da
comunidade que integra.
Programação Pactuada e Integrada
– PPI: envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de
vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de
doenças, constituindo um instrumento essencial de reorganização do modelo de
atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto
estabelecido entre as três esferas de governo.
O processo
de elaboração da Programação Pactuada entre gestores e Integrada entre esferas
de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor.
A Programação
observa os princípios da integralidade das ações de saúde e da direção única em
cada nível de governo, traduzindo todo o conjunto de atividades relacionadas a
uma população específica
e desenvolvidas num território determinado.
O cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde
(UPS), completo e atualizado, é requisito básico para programar a contratação
de serviços assistenciais e para realizar o controle da regularidade dos
faturamentos.
Os bancos de
dados nacionais, cujas normas são definidas pelos órgãos do MS, constituem
instrumentos essenciais ao exercício das funções de controle, avaliação e
auditoria.
As ações de
controle devem priorizar os procedimentos técnicos e administrativos prévios à
realização de serviços e à ordenação dos respectivos pagamentos, com ênfase na
garantia da autorização de internações e procedimentos ambulatoriais.
O exercício da função gestora no SUS, em todos os níveis
de governo, exige a articulação permanente das ações de programação, controle,
avaliação e auditoria.
As ações de
auditoria analítica e operacional constituem responsabilidades das três esferas
gestoras do SUS, o que exige a estruturação do respectivo órgão de controle,
avaliação e auditoria, incluindo a definição dos recursos e da metodologia
adequada de trabalho. É função desse órgão definir, também,
instrumentos para a realização das atividades, consolidar as informações
necessárias, analisar os resultados obtidos em decorrência de suas ações,
propor medidas corretivas e interagir com outras áreas da administração.
Os recursos de custeio da esfera federal destinados à
assistência hospitalar e ambulatorial, conforme mencionado anteriormente,
configuram o TFA, e os seus valores podem ser executados segundo duas
modalidades: Transferência Regular e Automática (Fundo a Fundo) e Remuneração
por Serviços Produzidos.
Transferência Regular e Automática
Fundo a Fundo: Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo
Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais;
Piso Assistencial Básico
(PAB): consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de
procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente
municipal. Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município (fornecida
pelo IBGE).
Incentivo aos Programas de
Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Programa
de Saúde da Família (PSF):
• acréscimo de 3%
sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da
população total do município;
• acréscimo de 5%
para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do
município; e
• acréscimo de 7%
para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do
município.
Esses acréscimos têm, como
limite, 80% do valor do PAB original do município.
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS):
• acréscimo de 1%
sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta até atingir 60% da
população total do município;
• acréscimo de 2%
para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do
município; e
• acréscimo de 3%
para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do
município.
Esses acréscimos
têm, como limite, 30% do valor do PAB original do município.
Os percentuais não são
cumulativos quando a população coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratégias
similares for a mesma.
A ausência de informações que comprovem a produção mensal
das equipes, durante dois meses consecutivos ou quatro alternados em um ano,
acarreta a suspensão da transferência deste acréscimo.
Fração Assistencial Especializada (FAE): É um
montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de média complexidade,
medicamentos e insumos excepcionais, órteses e
próteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domicílio (TFD), sob gestão do
estado.
Teto Financeiro da Assistência do Município (TFAM): É um
montante que corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais sob a responsabilidade
da SES. O TFAE corresponde ao TFA fixado na CIT e formalizado em portaria do
órgão competente do Ministério (SAS/MS). Esses valores são transferidos,
regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde.
Índice de Valorização de Resultados (IVR):
Consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até 2% do teto
financeiro da assistência do estado, transferidos, regular e automaticamente,
do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde.
Remuneração
por Serviços
Produzidos:Consiste no pagamento direto aos prestadores estatais
ou privados contratados e conveniados, contra apresentação de faturas,
referente a serviços realizados conforme programação e mediante prévia
autorização do gestor, segundo valores fixados em tabelas editadas pelo órgão
competente do Ministério (SAS/MS).
Remuneração de Internações Hospitalares:Consiste
no pagamento dos valores apurados por intermédio do Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH/SUS), englobando o conjunto de procedimentos
realizados em regime de internação, com base na Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), documento este de autorização e fatura de serviços.
Remuneração
de Procedimentos
Ambulatoriais de Alto Custo/ Complexidade: Consiste no
pagamento dos valores apurados por intermédio do SIA/SUS, com base na
Autorização de Procedimentos de Alto Custo (APAC), documento este que
identifica cada paciente e assegura a prévia autorização
e o registro adequado dos serviços que lhe foram prestados.
Remuneração Transitória por Serviços Produzidos: O MS é responsável pela remuneração direta, por serviços
produzidos, dos procedimentos relacionados ao PAB e à FAE, enquanto houver
municípios que não estejam na condição de gestão semiplena da NOB 01/93 ou nas
condições de gestão municipal definidas nesta NOB naqueles estados em condição
de gestão convencional.
Fatores de Incentivo e Índices de Valorização: O Fator
de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Saúde (FIDEPS) e o Índice de
Valorização Hospitalar de Emergência (IVH-E), bem como outros fatores e ou
índices que incidam sobre a remuneração por produção de serviços, eventualmente
estabelecidos, estão condicionados aos critérios definidos em nível federal e à
avaliação da CIB em cada Estado.
Os recursos da esfera federal destinados à vigilância
sanitária configuram o Teto Financeiro da Vigilância Sanitária (TFVS) e os seus
valores podem ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e
Automática Fundo a Fundo e Remuneração de Serviços Produzidos.
Os recursos da esfera federal destinados às ações de
epidemiologia e controle de doenças não contidas no elenco de procedimentos do
SIA/SUS e SIH/SUS configuram o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de
Doenças (TFECD).
O elenco de
procedimentos a serem custeados com o TFECD é definido em negociação na CIT,
aprovado pelo CNS e formalizado em ato próprio do órgão específico do MS
(Fundação Nacional de Saúde - FNS/MS).O valor
desse Teto para cada estado é definido em negociação na CIT.
Os valores
do TFECD podem ser executados por ordenação do órgão específico do MS, conforme
as modalidades apresentadas a seguir.
Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo:
Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos
Fundos Estaduais e Municipais;
Remuneração
por Serviços
Produzidos: Consiste
no pagamento direto às SES e SMS, pelas ações de epidemiologia e controle de
doenças;
Transferência
por Convênio: Consiste na transferência de recursos oriundos do órgão
específico do MS (FNS/MS), por intermédio do Fundo Nacional de Saúde, mediante
programação e critérios discutidos na CIT e aprovados pelo CNS, para:
estímulo às
atividades de epidemiologia e controle de doenças;
custeio de
operações especiais em epidemiologia e controle de doenças;
financiamento
de projetos de cooperação técnico-científica na área de epidemiologia e
controle de doenças, quando encaminhados pela CIB.
As condições de gestão, estabelecidas nesta NOB, explicitam
as responsabilidades do gestor municipal, os requisitos relativos às
modalidades de gestão e as prerrogativas que favorecem o seu
desempenho. A habilitação dos municípios às diferentes condições
de gestão significa a declaração dos compromissos assumidos por parte do gestor
perante os outros gestores e perante a população sob sua responsabilidade.
Os municípios
que não aderirem ao processo de habilitação permanecem, para efeito desta Norma
Operacional, na condição de prestadores de serviços ao Sistema, cabendo ao
estado a gestão do SUS naquele território municipal, enquanto for mantida a
situação de não-habilitado.
As responsabilidades que caracterizam cada uma das
condições de gestão definidas nesta NOB constituem um elenco mínimo e não
impedem a incorporação de outras pactuadas na CIB e aprovadas pelo CES, em
especial aquelas já assumidas em decorrência da NOB-SUS Nº 01/93.
A habilitação
de municípios à condição de gestão plena da atenção básica é decidida na CIB
dos estados habilitados às condições de gestão avançada e plena do sistema
estadual, cabendo recurso ao CES. A SES respectiva deve informar ao MS a
habilitação procedida, para fins de formalização por portaria, observando as
disponibilidades financeiras para a efetivação das transferências regulares e
automáticas pertinentes.
A habilitação
de estados a qualquer das condições de gestão é decidida na CIT e formalizada
em ato do MS, cabendo recurso ao CNS.
Referencial bibliográfico:
Sistema
Único de Saúde; Norma Operacional Básica do SUS- NOB 96 01/96; Gestão plena com
responsabilidade pela saúde do cidadão; Brasília/DF: 1996.
